1935年10月，美國(guó)上空一架來(lái)自波音公司的299型轟炸機(jī)非常突然地出了事故，失速-墜落-發(fā)生爆炸。僅僅幾分鐘的時(shí)間，5人機(jī)組中有兩人不幸遇難。這場(chǎng)事故讓波音公司失去了來(lái)自美國(guó)軍方的合作機(jī)會(huì)，以及2名優(yōu)秀的試機(jī)員。

  20世紀(jì)60年代，你可能想象不到，病人重要的體征檢查，如體溫，心率，血壓，呼吸頻率等項(xiàng)目才在西方的醫(yī)院里普及開(kāi)來(lái)，然而這些檢查項(xiàng)目并不是醫(yī)生提出來(lái)的。在他們自以為接受過(guò)更多的專業(yè)訓(xùn)練時(shí)，卻在不知不覺(jué)中為術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的病人帶來(lái)了因感染引起的生命危險(xiǎn)。與其說(shuō)他們做錯(cuò)了什么，倒不如說(shuō)他們沒(méi)做什么。調(diào)查結(jié)果顯示1/3的醫(yī)生操作不規(guī)范，他們至少跳過(guò)了一個(gè)步驟，比如手不消毒或者不戴醫(yī)用帽等。

  當(dāng)生命受到威脅時(shí)，降低死亡發(fā)生的概率，便是最先需要考慮的事情。從波音公司我們可以知道遇難的兩名試飛員已經(jīng)完全熟練掌握操控飛機(jī)所需要的能力，因此，專家們開(kāi)始從如何把操作動(dòng)作流程化，習(xí)慣化入手。隨后一份飛行員“操作清單”應(yīng)運(yùn)而生，波音公司要求試飛員必須完全按照清單上的步驟和流程來(lái)執(zhí)行。多虧了這份清單才使得波音公司的轟炸機(jī)在二戰(zhàn)時(shí)為美軍帶來(lái)了不敗的戰(zhàn)績(jī)。

  那針對(duì)術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病人居高不下的感染率，專家們又給出了哪些意見(jiàn)呢？還是一張操作清單，無(wú)需你具備多么高超的醫(yī)術(shù)，只需完全按照清單上的流程執(zhí)行即可。當(dāng)醫(yī)生們把清單上的操作流程養(yǎng)成為習(xí)慣后，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病人感染率從11%直接下降到0%。這就是一張清單的力量!

  人的錯(cuò)誤主要分兩類，第一類叫無(wú)知之錯(cuò)，這類錯(cuò)誤主要是我們沒(méi)有掌握正確的知識(shí)和使用方法；第二類叫無(wú)能之錯(cuò)，即使我們已經(jīng)掌握了正確的知識(shí)，但是還會(huì)犯下錯(cuò)誤。

  由此我想到自己導(dǎo)致廢品產(chǎn)生的錯(cuò)誤行為，95%均是無(wú)能之錯(cuò)也就是馬虎導(dǎo)致的。后來(lái)我把每次犯錯(cuò)的原因總結(jié)后，才發(fā)現(xiàn)這類錯(cuò)誤跟能力無(wú)關(guān)，而是沒(méi)有把操作行為習(xí)慣化。借用制作清單的思路，我發(fā)現(xiàn)其實(shí)公司早已制定相關(guān)的“工人操作清單”，只不過(guò)我沒(méi)有用心思考。找到癥結(jié)所在，接下來(lái)就是徹底執(zhí)行了，我所要做的就是在每次加工產(chǎn)品前，默念5次“三看”口訣；不管是已經(jīng)熟悉的產(chǎn)品還是初次加工的新產(chǎn)品，均嚴(yán)格按照“三看”口訣上的操作流程執(zhí)行。

  剩下的5%便是無(wú)知之錯(cuò)，由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有限，因此如果此時(shí)多個(gè)人一起想辦法解決問(wèn)題，那犯錯(cuò)的可能性就會(huì)大大降低。一份“溝通清單”的誕生就是為了解決新的問(wèn)題。與上道工序同事溝通，與本工序同事溝通，與下道工序同事溝通，一起發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量從而降低犯錯(cuò)的概率。

  當(dāng)你找到正確的方法，并堅(jiān)定不移的執(zhí)行下去時(shí)，那么時(shí)間會(huì)給你想要的答案。

                                                                                                                                                            機(jī)一車間 馬丹丹